个人工伤认定申请书样本（个人工伤认定申请书）

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1、职工工伤认定申请书 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

2、 被告：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

3、 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。

4、申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

5、 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

6、 此致 ××市劳动保险部门 申请人（签字）：×× 备注： 说明：工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

7、 2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

8、 3、认定结果送达时间：　　　年　　月　　日　　　　签收人：。

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